Περί ασφάλειας ή γιατί ο Θεός δεν παίζει ζάρια με το Σύμπαν

Γράφει ο Μανούσος Τραχαλάκης*

Άνθρωποι που υπόκεινται σε σωματικούς ή νοητικούς περιορισμούς λόγω του περιβάλλοντος ή και της αλληλεπίδρασης τους με άλλους ανθρώπους. Στον παράγοντα «Άνθρωπος» λοιπόν εστιάζονται κάθε φορά οι ειδικοί, προσπαθώντας να διερευνήσουν τα κύρια αίτια μια τραγωδίας.

Πέρα όμως από τους ειδικούς, σε ένα τραγικό συμβάν όπως αυτό των Τεμπών, οι απλοί χρήστες των μέσων μεταφοράς συνειδητοποιούν πως τα περισσότερα από αυτά που νομίζουν ότι γνωρίζουν για το σύγχρονο τρόπο μεταφοράς, είναι λανθασμένα.

Αποδεικνύεται στον κοινό αναγνώστη, ότι η αλματώδης τεχνολογική εξέλιξη των μεταφορών, έχει δημιουργήσει γόνιμο έδαφος δίνοντας τροφή σε μία ημιτελή πληροφόρηση, ακόμη και συνωμοσιολογία, παρερμηνεύοντας πραγματικές συνθήκες και αποτελέσματα. Το γεγονός αυτό καθιστά ακόμη πιο επιτακτική την ανάγκη μιας σύντομης αποσαφήνισης ζητημάτων που σχετίζονται με την ασφάλεια των μεταφορών και την μεθοδολογία διερεύνησης των ατυχημάτων της.

Πριν περίπου έναν αιώνα, το 1928 στις Βρυξέλλες, ο Αϊνστάιν προκειμένου να αμφισβητήσει την «Αρχή της Απροσδιοριστίας», απάντησε με μια συγκεκριμένη φράση στον φυσικό Νίλς Μπόχρ: «Είμαι σίγουρος ότι ο θεός δεν παίζει ζάρια με το σύμπαν».

Tα επίσημα στοιχεία που αφορούν τα ατυχήματα στις μεταφορές έρχονται να τον επιβεβαιώσουν. Σύμφωνα με τον Οργανισμό για την Υγεία και την Ασφάλεια των ΗΠΑ, τον OSHA, μόνο το 2 τοις εκατό των ατυχημάτων δεν είναι προβλέψιμα και αποφευκτά, το υπόλοιπο 98 τοις εκατό θα μπορούσε να είχε αποφευχθεί με την κατάλληλη διαχείριση.

Νοοτροπία Ασφάλειας

Ο κάθε οργανισμός που διαχειρίζεται μέσα μαζικής μεταφοράς διαθέτει και έναν πολύ αναπτυγμένο πυλώνα που ονομάζεται «Σύστημα Διαχείρισης Ασφάλειας». Ο πυλώνας αυτός για την Ευρωπαϊκή Ένωση Σιδηροδρόμων (ERA), περιέχει και καθορίζει όλα τα επιμέρους συστήματα τα οποία αποτελούν ένα ισχυρό πλέγμα στην διασφάλιση των σιδηροδρομικών μεταφορών και τη διερεύνηση συμβάντων. Ενθαρύνεται μάλιστα το κάθε μέλος, εκτός από σοβαρά ατυχήματα να διερευνά και μικρότερης σημασίας περιστατικά, καθότι έχει αποδειχθεί πως με βάση τον κανόνα 1:10, για να φθάσουμε σε ένα σοβαρό ατύχημα έχουν προηγηθεί δέκα περιστατικά μικρότερης σημασίας.

Αναλύοντας λοιπόν τα μικρά περιστατικά, θα μπορούμε να αποφύγουμε τα μεγαλύτερα, τα μοιραία. Στο σημείο αυτό αξίζει να διερωτηθούμε για την ποιότητα της Νοοτροπίας Ασφάλειας, όταν οποιοσδήποτε που θα περιηγηθεί στην συγκεκριμένη λίστα των Ευρωπαϊκών χωρών που ανακοινώνουν τις διερευνήσεις τους, θα διαπιστώσει έκπληκτος ότι η χώρα που απουσιάζει από οποιαδήποτε περιστατικό είναι η Ελλάδα.

Η έκπληξη του μάλιστα δεν θα σταματήσει όταν επισκεπτόμενος την ιστοσελίδα της Ρυθμιστικής Αρχής Σιδηροδρόμων της Ελλάδας, στο αντίστοιχο link «Συστήματα Διαχείρισης Ασφάλειας», θα εμφανισθεί η σήμανση: Υπό Διαμόρφωση

Οι αυτοματισμοί είναι η λύση τελικά;

Μία έκθεση της Υπηρεσίας Πολιτικής Αεροπορίας των Ην. Πολιτειών που δημοσιεύθηκε πριν λίγο καιρό εξετάζοντας δυστυχήματα σε μία περίοδο δέκα ετών, διαπιστώνει πως σε περισσότερο από το 60% των μοιραίων ατυχημάτων εμπλέκεται η χρήση αυτοματοποιημένων συστημάτων, που είτε βγήκαν εκτός λειτουργίας, είτε το σύστημα συμπεριφέρθηκε με απροσδόκητο τρόπο. Χαρακτηριστικό παράδειγμα από τις αεροπορικές μεταφορές το 2009, οι πιλότοι της πτήσης Air France Flight 447, όπου χάνοντας τις ενδείξεις ταχύτητας, οι χειριστές εφάρμοσαν ανεξήγητα απότομες κινήσεις, αποσυνέδεσαν τον αυτόματο πιλότο και έχασαν τον έλεγχο του Airbus πάνω από τον Ατλαντικό Ωκεανό. Το αποτέλεσμα ήταν να χάσουν την ζωή τους 228 άτομα.

Πιο πρόσφατα, το 2018 και 2019, πολλοί θα θυμηθούν την καθήλωση μεγάλου μέρους των αερομεταφορών, καθώς η εταιρία Boeing προσθέτοντας έναν επιπλέον αυτοματισμό, που συνέδεε τον κεντρικό υπολογιστή με τα όργανα ελέγχου πτήσεως του αεροσκάφους Β737-800 παρακάμπτοντας τα χειριστήρια, αποδείχθηκε μοιραίο για 346 επιβαίνοντες. Αποτάσσουμε λοιπόν τον αυτοματισμό; Σίγουρα όχι. Δεν υπάρχει καμία αμφιβολία ότι η αυτοματοποίηση είναι ένα τεράστιο κεφάλαιο στην ενίσχυση της ασφάλειας των μεταφορών, όμως ταυτόχρονα δεν πρέπει να αποκλείσουμε τον ανθρώπινο παράγοντα στην χρήση του αυτοματισμού ή στην ανθρώπινη ανταπόκριση όταν ο πρώτος αποτύχει.

Κανονικοποίηση της εκτροπής

Αρκετοί ταυτίζονται με την άποψη της έσχατης λύσης, την καθήλωση του σιδηροδρομικού στόλου έως ότου καταστούν απόλυτα ασφαλείς οι μετακινήσεις και ίσως να μην έχουν πολύ άδικο. Όσο δεν λαμβάνονται μέτρα που θα αντιμετωπίσουν ριζικά το πρόβλημα, θα συνεχίσει να υφίσταται αμφιβολία στο επιβατικό κοινό, μη ανεχόμενο πλέον την εξοικείωση με αποκλίνουσες δράσεις και διάτρητη νοοτροπία ασφάλειας. Το φαινόμενο αυτό, η εξοικείωση δηλαδή ενός ολόκληρου συστήματος με αποκλίνουσες δράσεις, έχοντας σαν απώτερο σκοπό πρόσκαιρο όφελος, ονομάζεται «κανονικοποίηση της εκτροπής».

Ο όρος αυτός δημιουργήθηκε πρώτη φορά από την Νταϊάν Βον στο βιβλίο της για το μοιραίο λάθος της NASA το 1986 με το διαστημικό λεωφορείο Challenger, που ενώ οι ιθύνοντες ήξεραν το πρόβλημα με τους ελλαττωματικούς λαστιχένιους συνδέσμους που είχε προκύψει στις δεξαμενές καυσίμων, ανέφεραν χαρακτηριστικά : “Ας προχωρήσει η εκτόξευση… εάν δεν στεγανοποιήσει ο ένας ελαστικός σύνδεσμος, θα στεγανοποιήσει ο δεύτερος”. Πόσο οικείο άραγε θα ακουστεί στα αυτιά των ίδιων υπευθύνων η φράση των Τεμπών:

«Πάμε και όπου βγει…»

Σε μια επιγραμματική συγκεφαλαιωτική διατύπωση, κανείς δεν θα υποστηρίξει το τέλος του σιδηροδρόμου στην Ελλάδα. Η τελική έκθεση που θα εκδώσει η συσταθείσα επιτροπή, σαφώς και θα περιγράφει την κύρια αιτία του συμβάντος και αυτή πιθανότατα δεν είναι άλλη από την ομολογουμένη αποτυχία του σταθμάρχη να διαχωρίσει τις αμαξοστοιχίες. Από την άλλη όμως, είναι υποχρέωση της επιτροπής να αναδείξει και τους λανθάνοντες-επιβοηθητικούς παράγοντες που οδήγησαν τον σταθμάρχη στην αποτυχία αυτή.

Είτε πρόκειται για επίβλεψη, είτε για συστημικές ανεπάρκειες και αδυναμίες. Στο τέλος, αυτή η σύνδεση του κύριου και του λανθάνοντα παράγοντα θα κριθεί ως το κύριο ενοποιό και συνεκτικό στοιχείο που θα καταστήσει διαφανή και έγκριτη την τελική έκθεση.

* Ο Μανούσος Τραχαλάκης είναι Δικαστικός Πραγματογνώμονας Ατυχηματικής Ασφάλειας και Διερεύνησης Ατυχημάτων