Πόρισμα για τα Τέμπη: Τα 10 αίτια της τραγωδίας και τα μοιραία λάθη

Στο πόρισμα που αριθμεί 228 σελίδες επισημαίνονται οι δυσλειτουργίες του σιδηροδρομικού δικτύου την ημέρα του δυστυχήματος, οι στοχίες στο σύστημα προστασίας, η μη λειτουργία των φωτοσήμων εξόδου του σταθμού Λάρισας, η αδυναμία επικοινωνίας μεταξύ μηχανοδηγού και σταθμάρχη, ενώ τονίζεται ότι η ηλεκτροκίνηση στο τμήμα Παλαιοφάρσαλος - Λάρισα στη γραμμή ανόδου, δεν λειτουργούσε.

Στο πόρισμα επίσης διαπιστώνεται «σωρεία αστοχιών στους χειρισμούς από την πλευρά του Σταθμάρχη», ενώ χαρακτηρίζεται ελλιπής και ανεπαρκής ο θεωρητικός και πρακτικός κύκλος εκπαίδευσης που παρείχε ο διαχειριστής ΟΣΕ.

Οι δυσλειτουργίες την ημέρα του δυστυχήματος

Αναλυτικά, όσον αφορά τις δυσλειτουργίες που καταγράφηκαν από την Επιτροπή την ημέρα του δυστυχήματος αυτές εντοπίζονται:

• Δεν λειτουργούσε η ηλεκτροκίνηση στο τμήμα Παλαιοφάρσαλος - Λάρισα στη γραμμή ανόδου. Το χρονικό διάστημα της μη λειτουργίας ήταν από 15:52 της 28-2-2023 έως 01:05 της 1-3-2023.
• Υπήρχε διακοπή κυκλοφορίας στη γραμμή ανόδου στο τμήμα Λάρισα-Λιτόχωρο. Το χρονικό διάστημα μη λειτουργίας ήταν από 19:21 έως 21:38 της 28-2-2023.
• Το φωτόσημα εξόδου του σταθμού Λάρισας στη γραμμή 2 είναι μόνιμα κόκκινο λόγω μη λειτουργίας, όπως αναφέρθηκε και παραπάνω, της ηλεκτρικής πλευρικής σηματοδότησης. Η δυσλειτουργία αυτή είναι γνωστή στους σταθμάρχες και ειδοποιούν σχετικά τους μηχανοδηγούς.
• Ο χειρισμός της αλλαγής 101 (διευθέτηση στη διαγώνιο), που βρίσκεται στην είσοδο του σταθμού Λάρισας κατά την κίνηση από Παλαιοφάρσαλο, λόγω τεχνικού προβλήματος δεν μπορεί να γίνει ηλεκτρονικά από το κομβίο του πίνακα χειρισμού αλλαγών αλλά μόνον επί τόπου από τον κλειδούχο με τη ράβδο χειρισμού.
• Την ημέρα της επί τόπου επίσκεψης της Επιτροπής Εμπειρογνωμόνων, στο σταθμό της Λάρισας και επισκόπησης του πίνακα τηλεχειρισμού αλλαγών (20-3-2023) διαπιστώθηκε ότι δεν ήταν δυνατή η παρακολούθηση της πορείας του συρμού στο τμήμα ΕΑ2 μήκους 1200 μέτρων. Το γεγονός αυτό περιορίζει το μήκος και κατ’ επέκταση το χρόνο που θα ήταν αντιληπτός από το σταθμάρχη ένας συρμός που κινούνταν από Λάρισα προς Ν. Πόρους μέσω της γραμμής καθόδου (στην προκειμένη περίπτωση ο συρμός IC 62). Επισημαίνεται, ωστόσο ότι η Επιτροπή δεν γνωρίζει αν η δυσλειτουργία αυτή υπήρχε και κατά την ημέρα του δυστυχήματος (28-2-2023).
• Η κατάληψη ενός κυκλώματος γραμμής από ένα συρμό και γενικότερα η κίνηση του συρμού θα μπορούσε να απεικονίζεται με πιο εύληπτο τρόπο (π.χ. συνεχής ένδειξη). Δύο λυχνίες του πίνακα χειρισμού ήταν την ημέρα της επί τόπου επίσκεψης της Επιτροπής Εμπειρογνωμόνων στο σταθμό της Λάρισας (20-03-2023) εκτός λειτουργίας, χωρίς ωστόσο εξ αυτού του λόγου να χάνεται η οπτική εποπτεία κίνησης των συρμών επί του πίνακα.

• Υπήρξε αστοχία στο σύστημα προστασίας της Ισόπεδης Σιδηροδρομικής Διάβασης (ΙΣΔ) στη θέση Καραγάτση (μη λειτουργία τροχοεπαφής κατάληψης γραμμής). Με βάση τις φωνητικές καταγραφές ο σταθμάρχης είχε να επιληφθεί
• Αν επομένως μεταξύ Λάρισας - Ν. Πόρων είχε αποκατασταθεί και η φωτεινή σηματοδότηση και η τηλεδιοίκηση, η χάραξη δρομολογίου του IC 62 θα γινόταν από τον κεντρικό χειριστή και θα διαβιβαζόταν για εκτέλεση στο Σταθμάρχη Λάρισας. Ο τελευταίος θα έλεγχε το χαραχθέν από τον κεντρικό χειριστή δρομολόγιο του IC 62 και κατόπιν ή θα το υλοποιούσε ή θα διατύπωνε στον κεντρικό χειριστή πιθανές αντιρρήσεις. Συνεπώς στην τηλεδιοίκηση ο κεντρικός χειριστής (δηλαδή το ανθρωποτεχνικό σύστημα 1^ου επιπέδου) θα είχε ένα (επίσης ανθρωποτεχνικό) 2^ο επίπεδο ελέγχου (τον Σταθμάρχη). Προκύπτει λοιπόν ότι στην περίπτωση της τηλεδιοίκησης το επίπεδο ασφαλείας προσεγγίζει το μέγιστο, χωρίς ωστόσο να το εξασφαλίζει.
• Αν λειτουργούσε το ETCS και χαραζόταν το δρομολόγιο του IC 62 από τη γραμμή καθόδου (είτε από τον Σταθμάρχη Λάρισας είτε από τον Κεντρικό Χειριστή Τηλεδιοίκησης), ο επόμενος από τη Λάρισα σταθμός (Ν. Πόροι) δεν θα έδινε ελεύθερη τη γραμμή καθόδου για τον εμπορικό 63503 και το φωτόσημα στην έξοδο από Ν. Πόρους προς Λάρισα θα ήταν κόκκινο.
• Αν λειτουργούσε πλήρως το σύστημα GSM-R, ο μηχανοδηγός του IC 62 θα είχε τη δυνατότητα μόλις αντιλήφθηκε ότι κινείται στη γραμμή καθόδου να επικοινωνήσει με το μηχανοδηγό του αντίθετα κινούμενου εμπορικού συρμού 63503 και να συνειδητοποιήσουν και οι δυο ότι βρίσκονται σε συγκρουσιακή πορεία. Άρα θα υπήρχε η δυνατότητα για ένα δεύτερο ανθρωποτεχνικό επίπεδο επιβεβαίωσης και αποτροπής ως προς τη διαχείριση του πρώτου ανθρωποτεχνικού επιπέδου (σταθμάρχης Λάρισας). Πάντως και το υφιστάμενο σύστημα ραδιοεπικοινωνίας του ΟΣΕ έδινε τη δυνατότητα στους δυο μηχανοδηγούς να επικοινωνήσουν μεταξύ τους, εκτός και αν κάτι τέτοιο εμποδιζόταν από το ότι το IC 62 βρισκόταν στην κάτω πλευρά του Ολύμπου και το εμπορικό 63503 στην πάνω πλευρά του, με μικρό μεν αλλά μη παντελώς αποκλειόμενο ενδεχόμενο ο παρεμβαλλόμενος ορεινός όγκος του Ολύμπου να εμπόδιζε τη ραδιοεπικοινωνία με τη χρήση του υφιστάμενου συστήματος (VHF).

Τα βασικά συμπεράσματα της Επιτροπής

Η Επιτροπή στα βασικά συμπεράσματά της κάνει ειδική αναφορά στις καθυστερήσεις στην υλοποίηση των συμβάσεων, στον τοπικός πίνακας τηλεχειρισμού που λειτουργούσε στο σταθμό Λάρισας και στη χειροκίνητη χάραξη των αλλαγών της πορείας του τρένου.

Αναλυτικά επισημαίνονται μεταξύ άλλων τα ακόλουθα:

• Οι καθυστερήσεις στην υλοποίηση του συνόλου των συμβάσεων για την αναβάθμιση του σιδηροδρομικού δικτύου αποτελεί ένα πολύ μεγάλο πρόβλημα που οφείλεται σε όλους τους εμπλεκόμενους στις διαγωνιστικές διαδικασίες αλλά και την κακή οργάνωση και εκτέλεση τους από τις αναθέτουσες αρχές. Ειδικότερα αναφέρονται οι 11 συνολικές παρατάσεις της επίμαχης σύμβασης 717/14 και αναδεικνύονται οι σοβαρές καθυστερήσεις κυρίως της περιόδου 2015 – 2019
• Στο σταθμό Λάρισας λειτουργούσε και λειτουργεί τοπικός πίνακας τηλεχειρισμού
• Η ηλεκτρική πλευρική σηματοδότηση στο τμήμα Λάρισα - Θεσσαλονίκη (και κατ’ επέκταση στο τμήμα Λάρισα - Ν. Πόροι) είναι από τον Ιούλιο του 2019 εκτός λειτουργίας εξαιτίας της πυρκαγιάς
  η διαχείριση της σιδηροδρομικής κυκλοφορίας γίνεται με τηλεφωνικό σύστημα αποκλεισμού
• Στον σταθμό της Λάρισας και την έξοδο από Λάρισα προς Ν. Πόρους η χάραξη γίνεται αποκλειστικά χειροκίνητα μέσω της κατάλληλης διευθέτησης των αλλαγών
• Ο διαχειριστής του πίνακα μπορεί να εντοπίζει στο φωτεινό πίνακα τηλεχειρισμού αλλαγών του Σ.Σ. Λάρισας την παρουσία ενός συρμού και την πορεία μέχρι κάποια απόσταση από το σταθμό ο σταθμάρχης μπορεί να δει το συρμό σε μια απόσταση περίπου 3,0 χιλιόμετρα
• Η ηλεκτροκίνηση σε όλο το μήκος του άξονα ολοκληρώθηκε με πολύ μεγάλες καθυστερήσεις
• Το τμήμα Αθήνα – Οινόη να διατηρεί κατασκευαστικά χαρακτηριστικά που δεν επιτρέπουν ταχύτητες συμβατές των των 200 km/h

Εκπαίδευση σταθμαρχών - Κλειδούχων

Το πόρισμα αναφέρεται και σε ορισμένα ζητήματα που αφορούν την εκπαίδευση των σταθμαρχών τόσο ως προς τις ώρες που διδάχτηκε ο εν λόγω σταθμάρχης πριν την πιστοποίηση του αλλά και ως προς τις ώρες θεωρητικής κατάρτισης του, καθώς επίσης και ότι πιθανολογείται ότι ο θεωρητικός και πρακτικός κύκλος εκπαίδευσης που παρείχε ο διαχειριστής ΟΣΕ υπήρξε ελλιπής και ανεπαρκής. Επίσης, αναφέρεται:

Για τη διαδικασία της μετάταξης του εν λόγω σταθμάρχη το πόρισμα τάσσεται υπέρ του καθορισμού ανώτατου ορίου ηλικίας και συνεπώς η αρμόδιο τριμελής επιτροπή αξιολόγησης θα έπρεπε να είχε απορρίψει το αίτημα του εν λόγω σταθμάρχη μέσω κινητικότητας καθώς οι συγκεκριμένες θέσεις απαιτούν ειδικά προσόντα, όπως γνώση χειρισμού Η/Υ που ο εν λόγω σταθμάρχης ελέγχεται αν διέθετε.

Ο ανθρώπινος παράγοντας και ο ρόλος του Σταθμάρχη

Με βάση το πόρισμα προκύπτουν σωρεία αστοχιών στους χειρισμούς από την πλευρά του Σταθμάρχη με κυριότερη αστοχία το γεγονός ότι αν και όφειλε με βάση την από 23.12.2022 έγγραφη εντολή της Διεύθυνση Κυκλοφορίας του ΟΣΕ («Οι σταθμάρχες Λάρισας, υποχρεωτικά θα σχηματίζουν τη διαδρομή με τη χρήση κομβίων αφετηρίας-στόχου») να χαράξει τη διαδρομή του IC 62 από τη Λάρισα προς Ν. Πόρους (όπως και για όλους τους συρμούς) υποχρεωτικά αυτόματα. Αυτό όφειλε να το κάνει πριν αναγγείλει την αναχώρηση του IC 62. Αυτόματη χάραξη σημαίνει στην πράξη ότι ο σταθμάρχης πατά με τα δυο του χέρια ταυτόχρονα τα κομβία των σημείων αφετηρίας (αρχής) και στόχου (πέρατος) του δρομολογίου που χαράζει επί του τοπικού πίνακα τηλεχειρισμού του σταθμού και που ορίζουν το κύκλωμα γραμμής που καλύπτει την έξοδο του σταθμού από Λάρισα προς Ν. Πόρους από τη γραμμή ανόδου. Στην αυτόματη χάραξη δρομολογίου όλες οι αλλαγές γραμμής διευθετούνται αυτομάτως από το σύστημα, που παρέχει στο σταθμάρχη οπτική χρωματική εικόνα επί του πίνακα κυκλοφορίας της διαδρομής - δρομολογίου που χάραξε. Η ενέργεια αυτή, με βάση την επιτόπια αυτοψία που έκανε η Επιτροπή Εμπειρογνωμόνων στις 20-3-2023, ήταν δυνατή.

Άρα αν ο Σταθμάρχης Λάρισας είχε χαράξει το δρομολόγιο με βάση τον αυτόματο χειρισμό θεωρώντας ότι το IC 62 θα κινηθεί στη γραμμή ανόδου, ως όφειλε με βάση τη γραπτή εντολή της 23-12-2022, οι αλλαγές θα είχαν διευθετηθεί αυτόματα και ο φωτεινός πίνακας θα έδειχνε την πορεία κίνησης του IC 62 κατά μήκος της γραμμής ανόδου χωρίς αλλαγή πορείας. Επισημαίνεται ακόμη ότι αν ο σταθμάρχης κάνει αυτόματη χάραξη δρομολογίου, τότε το σύστημα (πίνακας τηλεχειρισμού) δεν του επιτρέπει να παρέμβει χειροκίνητα και να αλλάξει κάποια από τις αλλαγές γραμμής που αφορούν το συγκεκριμένο αυτόματα χαραχθέν δρομολόγιο.

Τεκμαίρεται λοιπόν, με βάση το πόρισμα, ότι ο Σταθμάρχης Λάρισας δεν προέβη σε αυτόματη χάραξη, αλλά σε χειροκίνητη διευθέτηση των αλλαγών για την κίνηση του IC 62 μεταξύ Λάρισας – Ν. Πόρων. Η άποψη αυτή είναι συμβατή με το ότι η τελευταία καταγεγραμμένη αυτόματη χάραξη δρομολογίου έγινε στις 22:12, ενώ το IC 62 εισήλθε στο σταθμό Λάρισας στις 23:02, ενώ δεν προκύπτει και από πουθενά με βάση το πόρισμα ότι ο σταθμάρχης έδωσε εντολή στον κλειδούχο να αναλάβει ο κλειδούχος τη διευθέτηση της αλλαγής 118.

Παράλληλα επισημαίνονται:

• Υπήρξε ελλιπής ραδιοεπικοινωνία μεταξύ σταθμάρχη Λάρισας και μηχανοδηγού IC 62 καθώς δεν προέκυψε οποιαδήποτε επικοινωνία τους πριν ξεκινήσει το IC 62 στη γραμμή καθόδου.
• Μη επίδοση από Σταθμάρχη Λάρισας Δελτίου 1001 στο Μηχανοδηγό του IC 62
• Στις 23:04 ο Σταθμάρχης Λάρισας δίνει αναγγελία αναχώρησης για το IC 62, αλλά στις 23:05 δέχεται αναγγελία από τη Σταθμάρχη Ν. Πόρων ότι έχει αναχωρήσει από Ν. Πόρους και κινείται προς Λάρισα ο εμπορικός συρμός 63503. Στην αναγγελία αυτή δεν υπήρξε καμία αντίδραση ή ενέργεια του Σταθμάρχη Λάρισας, ίσως επειδή είχε την εντύπωση ότι απέστειλε το IC 62 από τη γραμμή ανόδου.

Η Hellenic train, ο ΟΣΕ, η ΡΑΣ, οι εργολαβίες και οι προτάσεις

Παράλληλα, στο πόρισμα εξετάζονται η φύση της σχέσης που θα πρέπει να υπάρχει ανάμεσα στο ελληνικό δημόσιο και της Hellenic Train, ενώ αναλύει και την προβληματική σχέση που έχει αναπτυχθεί ανάμεσα στον ΟΣΕ και την ΕΡΓΟΣΕ και ιδίως την άρνηση του ΟΣΕ να παραλαμβάνει έργα που του παραδίσει ο ΕΡΓΟΣΕ συνήθως τμηματικά και ως λύση προτείνεται η επαναφορά της ΕΡΓΟΣΕ ως θυγατρικής του ΟΣΕ είτε με την υπαγωγή της ως αυτοτελούς γενικής διεύθυνσης.

Όσον αφορά το ρόλο και τη λειτουργία της ΡΑΣ, προτείνεται τα θέματα ασφαλείας λόγω της τεχνικής φύσης τους να αποσπασθούν από τη ΡΑΣ και να ενταχθούν αυτοτελώς στο ΟΣΕ είτε να ενταχθούν σε φορέα ασφάλειας για όλα τα μέσα μεταφοράς.

Για τις διοικήσεις του ΟΣΕ η Επιτροπή αναφέρει ότι μπορούν στην επιλογή διοικήσεων να εφαρμοσθούν οι ακολουθούμενες διεθνώς πρακτικές: διεθνής προκήρυξη της θέσης, αξιολόγηση από διεθνή τεχνικο-οικονομικό σύμβουλο επιλογής ανθρώπινου δυναμικού, αξιόπιστο συμβόλαιο τριετούς τουλάχιστον (κατά προτίμηση πενταετούς) διάρκειας με δυνατότητα επέκτασης στην περίπτωση επιτυχούς θητείας, αλλά και διακοπής σε περίπτωση αιτιολογημένης αναποτελεσματικότητας, ενώ επισημαίνει ότι οι περισσότερες διοικήσεις του ΟΣΕ λειτούργησαν σε καθεστώς περιορισμένης λογοδοσίας, τουλάχιστον έναντι της κοινωνίας, που εκφράζεται μέσω της Βουλής. Η Επιτροπή θεωρεί ως ελάχιστο μέτρο την ετήσια λογοδοσία της διοίκησης του ΟΣΕ ενώπιον της Βουλής των Ελλήνων, με απολογισμό πεπραγμένων, αποκλίσεων μεταξύ τεθέντων στόχων-πραγματοποιήσεων, στοχοθέτηση για το επόμενο έτος και εξειδίκευση των ανθρώπινων και οικονομικών πόρων που θα απαιτηθούν.

Η Επιτροπή επίσης για το ακανθώδες ζήτημα των εργολαβιών προτείνει να συνεχιστεί η πρόσφατη πρωτοβουλία του υπουργείου υποδομών, μεταφορών και δικτύων ούτως ώστε τα σιδηροδρομικά έργα να γίνονται με ενιαίες και ίδιες προδιαγραφές παντού, χωρίς αδικαιολόγητες κατατμήσεις, ακριβή εκτίμηση προϋπολογισμού, αξιόπιστο χρονοδιάγραμμα υλοποίησης, ανάλυση κινδύνων για παρεκκλίσεις από τον προϋπολογισμό και το χρονοδιάγραμμα και θέσπιση «πόθεν έσχες» για οποιονδήποτε πραγματοποιεί κάποια πιστοποίηση έργου.

Επίσης, το πόρισμα στηρίζει το νέο νόμο 4782/2021 που εφαρμόζεται από την 1^η-09-2021 που στο άρθρο 66 θέτει ανώτατα όρια και επιπλέον προϋποθέσεις για τη χορήγηση παρατάσεων ενώ προβλέπει και bonus αν η παράδοση του έργου είναι συντομότερη από την προβλεπόμενη στη σύμβαση. Προτείνει παράλληλα τη δημιουργία εντός νέου συστήματος Διαύγειας για παρακολούθηση όλων των δημοσίων έργων υποδομής και ένα ψηφιακό Κεντρικό Σύστημα Παρακολούθησης των Τεχνικών Έργων προφανώς θα παρεμπόδιζε τη συστηματική χορήγηση παρατάσεων και την διαιώνιση της εκτέλεσης των έργων.

Για το άμεσο μέλλον η Επιτροπή προτείνει σειρά άμεσων δράσεων που στην πλειονότητα τους έχουν ήδη θεσπισθεί και εφαρμόζονται μετά το δυστύχημα των Τεμπών και την επαναλειτουργία των σιδηροδρόμων όπως μείωση της ταχύτητας των συρμών, μείωση του αριθμού των δρομολογίων και ενδυνάμωση του προσωπικού των σταθμών την αυστηρή τήρηση των βαρδιών, καλύτερη φύλαξη και συντήρηση του δικτύου κλπ, ενώ προτείνει και μια σειρά από δράσεις μεσοπρόθεσμα που να αναβαθμίσουν συνολικά τη λειτουργία του σιδηροδρόμου όπως η εγκατάσταση φωτεινής σηματοδότησης, τηλεδιοίκησης και ECTS στο μεγαλύτερο μέρος του υπόλοιπου δικτύου, ο εκσυγχρονισμός σιδηροδρομικών σταθμών και μακροπόθεσμα η κατασκευή νέων γραμμών.