Ο «δρόμος» από τη διάγνωση στην ίαση του καρκίνου του πνεύμονα

Δεδομένου ότι οι ειδήσεις από την τοπική και διεθνή ειδησεογραφία προβάλλουν μόνο περιστατικά με καρκίνο του πνεύμονα που τελικά δεν τα κατάφεραν, το ερώτημα «τι συμβαίνει τελικά;» απασχολεί την παγκόσμια συζήτηση. Είναι ένας άτρωτος καρκίνος ή υπάρχει ελπίδα και μπορεί να νικηθεί;

Ο καρκίνος του πνεύμονα είναι η πιο συχνή αιτία καρκίνου παγκοσμίως. Σχεδόν 22%, δηλαδή, ένας στους πέντε καρκίνους που διαγιγνώσκονται σήμερα, αφορούν καρκίνο του πνεύμονα, όταν η δεύτερη αιτία είναι αυτός του μαστού, με μόλις 9%. Με λίγα λόγια, ο καρκίνος του πνεύμονα είναι πάνω από διπλάσιος, σε ποσοστό εμφάνισης, από την δεύτερη μορφή καρκίνου παγκοσμίως.

Ο καθηγητής Mr Δημήτριος Κυπαρισσόπουλος δίνει απαντήσεις σε μερικά από τα πιο σημαντικά ερωτήματα, όσον αφορά στον καρκίνο του πνεύμονα.

Σύμφωνα με τον ΠΟΥ, ο καρκίνος του πνεύμονα μόνος του, σαν οντότητα, αποτελεί την 6η αιτία θανάτου παγκοσμίως. Καταλαβαίνουμε, λοιπόν, για τι περίπτωση μιλάμε.

Πού οφείλεται η φτωχή επιβίωση και γιατί φαίνεται να είναι άτρωτος;

Ο κύριος λόγος είναι ότι, με εξαίρεση ενός μικρού ποσοστού περιπτώσεων που εμφανίζονται κεντρικά, δηλαδή, σε έναν μεγάλο αεραγωγό -κυρίως βρόγχο, όλες οι υπόλοιπες περιπτώσεις αφορούν περιφερικές μάζες, οι οποίες δεν δίνουν συμπτώματα. Συνεπώς, όταν ο ασθενής παρουσιάσει τα πρώτα συμπτώματα, αυτά δεν είναι από τον καρκίνο, αλλά, συνήθως, από τις μεταστάσεις αυτού και έτσι, τα πράγματα είναι δύσκολα.

Γίνεται τεράστιος λόγος για την πρόληψη, καθώς είναι ένας καρκίνος που σχετίζεται, σε πολύ μεγάλο βαθμό, με το κάπνισμα. Το ίδιο σημαντική, ίσως και σημαντικότερη για εμένα, είναι, όμως, η έγκαιρη διάγνωση και αυτό γιατί, όπως θα αναλύσω παρακάτω, αν αυτός ο καρκίνος διαγνωστεί σε αρχικά στάδια, τότε, μετά από την χειρουργική εξαίρεση αυτού, μπορούμε να μιλάμε για ίαση. Δηλαδή, μπορούμε να νικήσουμε τον χειρότερο καρκίνο που υπάρχει αυτή τη στιγμή και μαστίζει την ανθρωπότητα.

Η εξέλιξη ενός ασθενή με καρκίνο του πνεύμονα είναι προδιαγεγραμμένη και εξαρτάται από το στάδιο που κατατάσσεται ο ασθενής την ώρα της διάγνωσης. Όπως φαίνεται στον παρακάτω πίνακα, υπάρχουν, ουσιαστικά, τέσσερα στάδια με διάφορες υποκατηγορίες αυτών. Συνεπώς, όσο πιο νωρίς βρεθεί και αντιμετωπιστεί ένας καρκίνος του πνεύμονα, δηλαδή, όσο πιο κοντά είμαστε στο στάδιο ένα, η πλήρης ίαση είναι ο κανόνας και όχι η εξαίρεση. Αντιθέτως, όσο πιο κοντά είμαστε προς στο στάδιο τέσσερα, τότε η περίπτωση ίασης είναι, στην κυριολεξία, μηδενική.

Πώς μπορούμε, από την ώρα που εντοπίσουμε έναν καρκίνο του πνεύμονα, νωρίς, να έχουμε ελπίδες να τον κερδίσουμε;

Εδώ, όλοι επιστήμονες που ασχολούνται με τον καρκίνο του πνεύμονα, συμφωνούν ότι, για να έχει ελπίδες ο ασθενής και εφόσον, αυτός είναι αρχικού σταδίου, πρέπει να υποβληθεί σε χειρουργική επέμβαση. Μετά το πέρας της επέμβασης, τόσο κάποιες λεπτομέρειες που σχετίζονται με αυτόν, όπως το μέγεθος, όσο και κάποια σημαντικά στοιχεία που πρέπει να ληφθούν υπόψιν, όπως η κατάσταση των λεμφαδένων -διηθημένοι ή όχι, θα κατατάξουν τον ασθενή σε ένα μετεγχειρητικό στάδιο, το οποίο είναι και αυτό που μετράει. Δηλαδή, μπορεί να είναι άλλο το απεικονιστικό στάδιο (από τις αξονικές και το ΡΕΤ) και άλλο το πραγματικό στάδιο του ασθενούς. Όσο, λοιπόν, πιο μικρό είναι το στάδιο στο οποίο, τελικά, θα βρεθεί ο ασθενής, τόσο περισσότερες πιθανότητες έχει να σωθεί, παρά να καταλήξει από καρκίνο και μάλιστα, όσο πιο μικρό είναι το στάδιο αυτό, ο ασθενής δεν χρειάζεται περαιτέρω συμπληρωματική θεραπεία, όπως χημειοθεραπεία ή ακτινοθεραπεία.

Έχοντας κατανοήσει, λοιπόν, τη σημασία της έγκαιρης διάγνωσης, πρέπει να δούμε όταν επιτευχθεί αυτή, ποιες είναι οι επιλογές του ασθενούς. Όπως προ είπαμε, αν δεν μπει η λέξη «χειρουργείο» στην εξίσωση, ο ασθενής δεν έχει σχεδόν καμία πιθανότητα να ιαθεί από τον καρκίνο του. Ακόμα και τύποι καρκίνου που κάποτε θεωρούνταν ανεγχείρητοι, όπως ο μικροκυτταρικός καρκίνος του πνεύμονα, πλέον, με τα νεότερα δεδομένα (NCCNGuidelines), μπορούν να χειρουργηθούν μέχρι και το στάδιο IIΒ.

Από την ώρα που ο ασθενής κριθεί, μετά και από τον προ εγχειρητικό έλεγχο, ότι είναι υποψήφιος για χειρουργείο, η ιδανική επέμβαση που πρέπει να υποβληθεί εξαρτάται αποκλειστικά από τον χειρουργό θώρακα, ο οποίος, φυσικά, έχει εμπειρία και πολλά χρόνια αποδεδειγμένης δράσης πάνω στο χειρουργικό τραπέζι. Ιδανικά, ένας ασθενής πρέπει να υποβληθεί σε λοβεκτομή, στην περίπτωση που η βλάβη αφορά έναν λοβό του πνεύμονα του. Με τον όρο «λοβό», εννοούμε ένα ανατομικό τμήμα του πνεύμονα. Για την ιστορία, έχουμε δύο πνεύμονες, έναν δεξιά και έναν αριστερά, στους οποίους, ο αριστερός, έχει δύο κομμάτια, το πάνω και το κάτω, δηλαδή, δύο λοβούς, ενώ ο δεξιός πνεύμονας έχει τρεις λοβούς, τον άνω, τον κάτω και έναν μικρό στη μέση. Αν, λοιπόν, ο καρκίνος εντοπίζεται, για παράδειγμα, στον άνω λοβό του δεξιού πνεύμονα, τότε, ιδανικά, ο ασθενής πρέπει να υποβληθεί σε λοβεκτομή του δεξιού άνω λοβού του πνεύμονα, δηλαδή, του τμήματος εκείνου του πνεύμονα που περιέχει τον καρκίνο και μόνο αυτό. Σε περίπτωση που ο καρκίνος πιάνει δύο τμήματα του πνεύμονα, για παράδειγμα τον άνω και τον μέσο λοβό, τότε πρέπει να υποβληθεί σε διλοβεκτομή, δηλαδή, αφαίρεση και του πάνω και του μέσου λοβού ή, αν πιάνει και τους τρεις λοβούς δεξιά ή τους δύο αριστερά, τότε ενδέχεται ο ασθενής να υποβληθεί σε πνευμονεκτομή, δηλαδή, ολόκληρη την αφαίρεση του ενός από τους δύο πνεύμονες.

Το αν θα μπορέσει να επιβιώσει μετά από ένα τόσο μεγάλο και απαιτητικό χειρουργείο, εξαρτάται, φυσικά, τόσο από την φυσική κατάσταση του ασθενούς, αλλά, κυρίως, από μία εξέταση που γίνεται στα πλαίσια του προ εγχειρητικού ελέγχου και η οποία μας δείχνει πόσο μεγάλο κομμάτι του πνεύμονα επιτρέπεται να αφαιρέσουμε, στα πλαίσια του χειρουργείου.

Αυτή η εξέταση, η σπιρομέτρηση, μπορεί να χρειαστεί να συνδυαστεί και με άλλες πιο εξειδικευμένες εξετάσεις, όπως η διάχυση ή ένα τεστ αερισμού/αιμμάτωσης, όταν πρέπει να λάβουμε περισσότερες πληροφορίες, οι οποίες ενδεχομένως μας αναγκάσουν να τροποποιήσουμε το αρχικό πλάνο μας για το χειρουργείο.

Η πνευμονεκτομή πρέπει να αποφεύγεται και υπάρχουν διάφορες τεχνικές που μπορούμε να την υποκαταστήσουμε με μία λοβεκτομή, αρκεί, φυσικά, να υπάρχει η εμπειρία από τον χειρουργό θώρακα. Ο βασικός λόγος που γίνεται αυτό, είναι ότι σε καμία περίπτωση δεν θέλουμε να αφήνουμε τον ασθενή, σχεδόν, με αναπηρία, αλλά και γιατί η πνευμονεκτομή έχει διπλάσια θνητότητα από την λοβεκτομή, που αγγίζει το 8% με 10%, όταν η θνητότητα της λοβεκτομής είναι περίπου 5% και όταν η θνητότητα για ένα Bypass είναι περίπου 1%.

Σε περίπτωση που ο ασθενής κριθεί οριακός και δεν είμαστε τόσο σίγουροι για το αν θα μπορέσει να ανταπεξέλθει μετά το χειρουργείο, όμως η ανάγκη για χειρουργείο είναι τεράστια, γιατί αλλιώς δεν έχει καμία ελπίδα να ζήσει, οφείλουμε μερικές φορές να σκεπτόμαστε εναλλακτικά και να κάνουμε κάποιες «εκπτώσεις». Αυτές δεν είναι άλλες από κάποιες τροποποιημένες επεμβάσεις, αντί της λοβεκτομής, όπως η τμηματεκτομή ή η σφηνοειδής εκτομή. Γίνεται μεγάλη συζήτηση σήμερα για τα αποτελέσματα αυτών των επεμβάσεων συγκριτικά με την λοβεκτομή, που σε πολλές περιπτώσεις φαίνεται να είναι παρόμοια, αν και η προσωπική μου άποψη είναι ότι η λοβεκτομή υπερτερεί όλων αυτών.

Ας υποθέσουμε, λοιπόν, ότι έχουμε έναν ασθενή που έχει διαγνωστεί με καρκίνο του πνεύμονα και ευτυχώς, βρίσκεται σε πρόωρο στάδιο και έτσι μπορεί να χειρουργηθεί.

Ποιες είναι οι θεραπευτικές χειρουργικές επιλογές που έχει;

Οι χειρουργοί θώρακα έχουν πολλά και διάφορα όπλα στην φαρέτρα τους και η ειδικότητα, όπως και οι περισσότερες ειδικότητες στην ιατρική στο πέρασμα των χρόνων, έχει προοδεύσει. Έτσι, από τις «απαρχαιωμένες» θωρακοτομές, όπου έπρεπε να κόψουμε ανάμεσα στα πλευρά και να σπάσουμε τμήματα αυτών για να αποκτήσουμε πρόσβαση στα ανατομικά σημεία του πνεύμονα που θα έπρεπε να αφαιρέσουμε, στα τέλη του ’90 προέκυψαν οι θωρακοσκοπικές επεμβάσεις, οι οποίες είναι οι αντίστοιχες λαπαροσκοπικές επεμβάσεις, όπως τις γνωρίζουμε στην κοιλιά, αλλά στον θώρακα λέγονται θωρακοσκοπικές, όπου ο έμπειρος και εκπαιδευμένος χειρουργός διεκπεραιώνει την ίδια επέμβαση, όπως θα διεκπεραίωνε με ανοιχτό τρόπο με μία τομή 30 με 40 εκατοστά, με μία τομή που δεν ξεπερνά τα τέσσερα εκατοστά.

Η περαιτέρω εξέλιξη της χειρουργικής θώρακος προέκυψε μετά από την επανάσταση της εμφάνισης του ρομποτικού συστήματος DAVINCI και της υιοθέτησης του από τους χειρουργούς θώρακα. Οι επεμβάσεις πλέον γίνονται, σχεδόν, χωρίς την ύπαρξη τομών, με πολύ μεγαλύτερη ασφάλεια, τόσο για τον ασθενή, όσο και για τον γιατρό, φυσικά. Πρακτικά, σήμερα, δεν υπάρχει επέμβαση που να μην μπορεί να γίνει με την χρήση του Robot. Για να γίνει καλύτερα κατανοητό το εύρος των επεμβάσεων που καλύπτει, πλέον, πρόσφατα, πραγματοποιήθηκε ρομποτική μεταμόσχευση πνεύμονα για πρώτη φορά στα ιατρικά χρονικά.

Σαν καθηγητής ρομποτικής χειρουργικής, αλλά και σαν ένας χειρουργός θώρακα που πραγματοποιεί όλη την γκάμα των επεμβάσεων, είναι σαφές ότι, εφόσον δεν υπάρχει ανατομικό πρόβλημα, προκρίνω την ρομποτική επέμβαση για τους ασθενείς μου. Αυτό δεν είναι δική μου άποψη, αλλά, επίσης, διεθνής κατευθυντήρια οδηγία (NCCNGuidelines) (εικόνα 6) που προτρέπει τους χειρουργούς να χειρουργούν μόνο με ελάχιστα επεμβατικό τρόπο, δηλαδή, θωρακοσκοπικά ή ρομποτικά, καθώς έχει αποδειχθεί ότι οι ασθενείς που χειρουργούνται με αυτόν τον τρόπο έχουν καλύτερη πρόγνωση.

Όντας Διευθυντής της Κλινικής που πραγματοποιεί τον μεγαλύτερο αριθμό ρομποτικών επεμβάσεων στην Ελλάδα και Κύπρο, αυτήν τη στιγμή, τα αποτελέσματα μετά από μία ρομποτική λοβεκτομή δεν επιδέχονται καμίας αμφισβήτησης. Η συντριπτική πλειοψηφία των ασθενών μας παίρνει εξιτήριο 24 ώρες μετά την επέμβαση και σχεδόν όλοι μέσα σε 48 ώρες. Δεν υπάρχει ασθενής που όταν ξύπνησε να ξέρει που είναι η τομή του και να πονάει στις χειρουργικές οπές που χρησιμοποιήσαμε, για να μπουν τα ρομποτικά εργαλεία.

Με τόσο γρήγορη και ταχεία ανάρρωση, αλλά, κυρίως, με εξαιρετικά ογκολογικά αποτελέσματα, καθώς η βοήθεια που παρέχει το RobotDaVinci, τόσο στους χειρισμούς των βραχιόνων και των εργαλείων του, όσο και στη τεράστια μεγέθυνση -που μερικές φορές φτάνει και τις 20 φορές, μας επιτρέπει να αποφύγουμε λάθη, αλλά και να διακρίνουμε καλύτερα τις ανατομικές παραλλαγές που ενδέχεται να υπάρχουν, έχω πειστεί τόσο εγώ, αλλά, πλέον, πείθονται ολοένα και περισσότερα μέλη της επιστημονικής κοινότητας σε όλα τα πολιτισμένα κράτη, η ρομποτική αντιμετώπιση του καρκίνου του πνεύμονα αποτελεί την πρώτη επιλογή. Αυτά δεν τα λέμε μόνο εμείς, αλλά τα πιστοποιούν και οι ίδιοι οι ασθενείς μας, οι οποίοι παρουσιάζουν και μοιράζονται τις εμπειρίες τους και αποτελούν ένα οδηγό προς τους υπόλοιπους ασθενείς, που ενδεχομένως αμφιταλαντεύονται για το ποια μέθοδο είναι καλύτερη για αυτούς.

Η ρομποτική χειρουργική στην αντιμετώπιση του καρκίνου του πνεύμονα αποτελεί, πλέον, μία κατάκτηση και δεν πρέπει σε καμία περίπτωση να γυρίσουμε πίσω. Αντιθέτως, πρέπει ολοένα και περισσότεροι συνάδελφοι να αποκτήσουν πρόσβαση και εμπειρία στον χειρισμό του. Συνεπώς, όταν θα μπορέσουμε σαν πολιτεία, σαν κράτος αλλά και ο καθένας ξεχωριστά, να μπούμε σε έναν τακτικό έλεγχο, όπως υπάρχει, για παράδειγμα στις γυναίκες με την μαστογραφία ή με το TESTPAP και μπορέσουμε και ανιχνεύσουμε μορφές του καρκίνου του πνεύμονα σε πρόωρο στάδιο, τότε τα ποσοστά θνητότητας θα πέσουν δραματικά, αν και περιμένουμε ραγδαία αύξηση των περιστατικών ανά τον κόσμο. Έτσι, παρόλο που θα εμφανίζονται περισσότερα περιστατικά, θα επιζούν περισσότεροι ασθενείς που θα έχουν διαγνωστεί με καρκίνο του πνεύμονα, και όπως λέω και στους δικούς μου ασθενείς που έρχονται να τους χειρουργήσω, θα πεθάνουν κάποια στιγμή από ό,τι θέλουν αυτοί, αλλά όχι από καρκίνο του πνεύμονα.

*Καθηγητής Mr Δημήτριος Κυπαρισσόπουλος, Θωρακοχειρουργός, MD, MD PhSc, FRCS ea
Ρομποτική και Θωρακοσκοπική Ελάχιστα Επεμβατική Χειρουργική, Καθηγητής Ρομποτικής Χειρουργικής, Ιατρική Σχολή Ευρωπαϊκού Πανεπιστημίου, Δ/ντης Θωρακοχειρουργικής Κλινικής ΙΑΣΩ Αθηνών, Επίτιμος Επιμελητής Νοσοκομείου Harefield, Royal Brompton and Harefield NHS Foundation Trust, London, UK, Τέως Επιμελητής Νοσοκομείου Harefield Hospital, London, UK,
Τέως Επιμελητής Νοσοκομείου JR, Oxford University Hospital, UK, Εξειδικευμένος Θωρακοχειρουργός Σαρκωμάτων και Μελανωμάτων

www.dimitrioskyparissopoulos.gr