Κατανοώντας την ανδρική υπογονιμότητα: Οι πολυπαραγοντικές αιτίες και οι κατάλληλες θεραπείες

Σύμφωνα με τον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας, 1 στα 6 ζευγάρια σήμερα έρχεται αντιμέτωπο με την υπογονιμότητα (WHO, Απρίλιος 2023). Περίπου στο 50% αυτών των περιπτώσεων, το αίτιο σχετίζεται με τον ανδρικό παράγοντα. Πλέον, η αναζήτηση του αιτίου της υπογονιμότητας μόνο στο γυναίκα θεωρείται παρωχημένη. Το σπερματοζωάριο, εκτός από φορέας της γενετικής πληροφορίας, διαδραματίζει καθοριστικό ρόλο και στη διαδικασία της γονιμοποίησης. Για τον λόγο αυτό, η αναζήτηση της πιθανής αιτίας της υπογονιμότητας στον άνδρα αποτελεί βασικό άξονα της διερεύνησης του υπογόνιμου ζευγαριού. Άλλωστε, η αναζήτηση της αιτίας αποτελεί τον ακρογωνιαίο λίθο της ιατρικής επιστήμης…

Η λήψη ενός πλήρους ιατρικού ιστορικού και η σωστή φυσική εξέταση, τις περισσότερες φορές, μπορούν να μας οδηγήσουν προς την αιτία της υπογονιμότητας. Πληροφορίες σχετικά με τη μετάβαση στην εφηβεία, σεξουαλικές διαταραχές, στυτική δυσλειτουργία, προβλήματα εκσπερμάτισης είναι πολύ σημαντικές. Επίσης, ο άνδρας θα πρέπει να ερωτάται για ιστορικό συστροφής όρχεως, χειρουργικής επέμβασης στα γεννητικά όργανα, επαναλαμβανόμενων λοιμώξεων του ουρογεννητικού συστήματος (πχ. επιδιδυμίτιδα, προστατίτιδα), τραυματισμού των γεννητικών οργάνων, κακοήθειας, κρυψορχίας και κιρσοκήλης. Θα πρέπει να αναζητούνται πληροφορίες σχετικά με πρόσφατες εμπύρετες καταστάσεις, συνυπάρχουσες παθήσεις, όπως σακχαρώδης διαβήτης, υπέρταση, νευρολογικές διαταραχές, καθώς και τη λαμβανόμενη φαρμακευτική αγωγή, διότι υπάρχουν φάρμακα που μπορεί να επηρεάσουν την ανδρική γονιμότητα.

Ο τρόπος ζωής και οι καθημερινές συνήθειες του άνδρα σχετίζονται με την εμφάνιση υπογονιμότητας. Το κάπνισμα, η κατανάλωση αλκοόλ, η έκθεση σε επιβαρυντικούς περιβαλλοντικούς παράγοντες, η παχυσαρκία, η χρήση στενών εσώρουχων ή παντελονιών αποδεδειγμένα επηρεάζουν την ποιότητα του σπέρματος. Επίσης, η χρήση αναβολικών στεροειδών (ακόμα και στο παρελθόν) από τον άνδρα, μπορεί να οδηγήσει σε μακροχρόνια ή και μόνιμη βλάβη στη λειτουργία των όρχεων.

Στη συνέχεια, η λήψη ιστορικού θα κατευθύνει το Γυναικολόγο Αναπαραγωγής προς τον κατάλληλο έλεγχο που πρέπει να πραγματοποιηθεί. Η διερεύνηση της ανδρικής υπογονιμότητας ξεκινάει με το σπερμοδιάγραμμα, αλλά σε καμία περίπτωση δεν τελειώνει εκεί. Σήμερα, υπάρχει πλήθος συμπληρωματικών εξετάσεων που μπορούν να δώσουν μια πληρέστερη εικόνα σχετικά με την ποιότητα του σπέρματος και τους τρόπους βελτίωσής του. Ο δείκτης κατακερματισμού του DNA του σπέρματος (DNA Fragmentation Index, DFI) αποτελεί τον πιο σημαντικό δείκτη λειτουργικότητας των σπερματοζωαρίων. Η ακεραιότητα του DNA των σπερματοζωαρίων παίζει καθοριστικό ρόλο στην επιτυχή γονιμοποίηση και τη σωστή ανάπτυξη των εμβρύων. Το εντυπωσιακό είναι πως αυξημένος κατακερματισμός μπορεί να βρεθεί σε άνδρες με φυσιολογικές παραμέτρους στο σπερμοδιάγραμμα. Για τον λόγο αυτό, προτείνεται έλεγχος DFI σε ζευγάρια με χαμηλά ποσοστά επίτευξης εγκυμοσύνης, με κακής ποιότητας έμβρυα μετά από εξωσωματική γονιμοποίηση και, σύμφωνα με τις πρόσφατες κατευθυντήριες οδηγίες τις ESHRE (Φεβρουάριος 2023), στα ζευγάρια με επανειλημμένες αποβολές.

Εκτός από το DFI, ο έλεγχος μπορεί να συμπληρωθεί με μελέτη του βαθμού οξείδωσης του σπέρματος (οξειδωτικό stress), ο οποίος επίσης αποτελεί δείκτη της ποιότητας του σπέρματος και της δυνητικής γονιμοποιητικής του ικανότητας. Σε περίπτωση αυξημένου οξειδωτικού stress, o Γυναικολόγος Αναπαραγωγής μπορεί να συστήσει τη χορήγηση αντιοξειδωτικών παραγόντων. Επίσης, όταν υπάρχει υποψία λοίμωξης, μπορεί να πραγματοποιηθεί καλλιέργεια και βιοχημικός έλεγχος του σπέρματος.

Τι συμβαίνει σε περίπτωση που δεν ανευρεθούν σπερματοζωάρια στο δείγμα σπέρματος; Καταρχάς, θα πρέπει να επαναληφθεί η εξέταση με νέο δείγμα προκειμένου να επιβεβαιωθεί ή όχι η κατάσταση που ονομάζεται αζωοσπερμία.

Η αζωοσπερμία διακρίνεται σε:

α) Αποφρακτικού τύπου – η απουσία σπερματοζωαρίων στο σπερματικό υγρό οφείλεται σε απόφραξη σε κάποιο σημείο της γεννητικής οδού και μπορεί να οφείλεται σε συγγενή απουσία του σπερματικού πόρου, σοβαρή λοίμωξη ή εκτομή του σπερματικού πόρου (λόγω επιθυμίας στείρωσης στο παρελθόν)

β) Μη-αποφρακτικού τύπου – η απουσία σπερματοζωαρίων στο σπερματικό υγρό οφείλεται σε πρωτογενή σπερματογενετική βλάβη και απαιτεί ενδοκρινολογική και γενετική διερεύνηση. Σε περίπτωση αζωοσπερμίας, ο διερεύνηση ολοκληρώνεται με ορμονολογικό έλεγχο του άνδρα, έλεγχο καρυότυπου, αναζήτηση μικροελλείψεων του Υ χρωμοσώματος και έλεγχο για μεταλλάξεις του γονιδίου της κυστικής ίνωσης.

Η θεραπεία της ανδρικής υπογονιμότητας είναι πολυπαραγοντική - όπως πολυπαραγοντική είναι και η αιτία, στις περισσότερες περιπτώσεις – και μπορεί να είναι φαρμακευτική (πχ. με χορήγηση αντιοξειδωτικών παραγόντων για τη βελτίωση της ποιότητας του σπέρματος ή φαρμακευτική αγωγή για αναστροφή ορμονικών διαταραχών), χειρουργική (πχ. αποκατάσταση της απόφραξης των εκφορητικών οδών, χειρουργική αντιμετώπιση της κιρσοκήλης σε άνδρες με κλινική κιρσοκήλη, ολιγοσπερμία και ζευγάρια με ανεξήγητη υπογονιμότητα) ή να περιλαμβάνει τεχνικές υποβοηθούμενης αναπαραγωγής. Σε αυτές συγκαταλέγονται η ενδομήτρια σπερματέγχυση και η μικρογονιμοποίηση - ICSI (ενδοκυτταροπλασματική έγχυση σπερματοζωαρίου). Με την ICSI, επιλέγεται ένα υγιές σπερματοζωάριο και τοποθετείται με ειδική τεχνική απευθείας στο ωάριο. Η μέθοδος αυτή είναι ιδανική για άνδρες με ολιγοσπερμία, ασθενοσπερμία ή τερατοσπερμία.

Σε περίπτωση αζωοσπερμίας, με τη βοήθεια Ουρολόγου, μπορεί να πραγματοποιηθεί βιοψία όρχεως ή TESE (TEsticular Sperm Extraction) κατά την οποία μπορεί να γίνει συλλογή ώριμων ή μη σπερματοζωαρίων από τα σπερματικά σωληνάρια. Η επέμβαση πραγματοποιείται την ίδια μέρα με την ωοληψία και περιλαμβάνει τη λήψη και ειδική επεξεργασία τεμαχιδίων ορχικού ιστού με σκοπό την ανεύρεση σπερματοζωαρίων. Σε περίπτωση απομόνωσης κινητών σπερματοζωαρίων, ακολουθεί γονιμοποίηση των ωαρίων με ICSI. Επί μη ανεύρεσης ζώντων σπερματοζωαρίων ή επί ύπαρξης γενετικής διαταραχή η οποία θα μπορούσε να κληρονομηθεί στους απογόνους, θα πρέπει να προσφερθεί στο ζευγάρι η επιλογή χρήσης σπέρματος δότη για εξωσωματική γονιμοποίηση.

Η ανδρική υπογονιμότητα αποτελεί ένα σύγχρονο πρόβλημα με υπαρκτές λύσεις. Οι ψυχολογικές επιπτώσεις στη ζωή του άνδρα αλλά και του ζευγαριού είναι πολύ σημαντικές και για τον λόγο αυτό, ο ρόλος του Γυναικολόγου Αναπαραγωγής είναι να προτείνει αυτές τις λύσεις και να καθησυχάσει το ζευγάρι, ειδικά κατά το χρονικό διάστημα της διερεύνησης. Αδιαμφισβήτητα, πολύ σπουδαίος είναι και ο ρόλος του Ουρολόγου – Ανδρολόγου που εξειδικεύεται σε θέματα αναπαραγωγής και για το λόγο αυτό κρίνεται απαραίτητη η συνεργασία με το Γυναικολόγο Αναπαραγωγής. Κατανοώντας τα αίτια της ανδρικής υπογονιμότητας και γνωρίζοντας τις θεραπευτικές επιλογές, το όνειρο της απόκτησης παιδιού μπορεί να γίνει πραγματικότητα για αυτά τα ζευγάρια. Γιατί η υπογονιμότητα σίγουρα δεν αποτελεί προσωπική τους επιλογή, όμως η απόφαση για να την ξεπεράσουν είναι καθαρά δική τους!

Μία χρήσιμη σύσταση για όλους τους επαγγελματίες υγείας: Θα πρέπει να προτείνεται κρυοσυντήρηση σπέρματος σε όλους τους άνδρες που είναι υποψήφιοι για χημειοθεραπεία, ακτινοθεραπεία ή χειρουργικές επεμβάσεις που μπορεί να προκαλέσουν διαταραχή της σπερματογένεσης ή της εκσπερμάτισης.

*O Παναγιώτης Κρόκος είναι Μαιευτήρας – Χειρουργός Γυναικολόγος, απόφοιτος της Ιατρικής Σχολής του Πανεπιστημίου Πατρών και Υπ. Διδάκτωρ της Ιατρικής Σχολής του ΕΚΠΑ. Είναι συνεργάτης του Μαιευτηρίου «ΜΗΤΕΡΑ» & της μονάδας υποβοηθούμενης αναπαραγωγής «ΥΓΕΙΑ IVF Εμβρυογένεσις».

Email: docpankrokos@gmail.com