Αισιόδοξες προοπτικές για τη μακρόχρονη αντιμετώπιση, αλλά και ίαση της πλειονότητας των λεμφωμάτων

Πρόκειται για τον έβδομο συχνότερο καρκίνο, συνιστώντας το 5% περίπου όλων των πρωτοεμφανιζόμενων κακοηθειών, ενώ η πιθανότητα νόσησης από λέμφωμα στη διάρκεια της ζωής ενός ανθρώπου είναι περίπου 1/50.

Διαχωρίζονται αδρά σε Hodgkin και μη-Hodgkin λεμφώματα, με το πρώτο να θεωρείται παραδοσιακά καλής πρόγνωσης και να είναι ανάμεσα στους πρώτους καρκίνους που θεραπεύτηκαν με συνδυασμένη χημειοθεραπεία. Σε αντίθεση, η πρόγνωση των πολύ πιο ετερογενών μη-Hodgkin λεμφωμάτων είναι γενικά πτωχότερη και εξαρτάται από τον συγκεκριμένο υπότυπο του λεμφώματος.

Παρά τη σημαντική τρέχουσα πρόοδο στη θεραπεία των λεμφωμάτων, παραμένουν σημαντικές ακάλυπτες ανάγκες (unmet needs). Ίσως η βασικότερη είναι η ανάγκη αποφυγής των άμεσων και απώτερων επιπλοκών της χημειοθεραπείας και ακτινοθεραπείας. Η μείωση της τοξικότητας είναι κρίσιμη για τους εύθραστους ηλικιωμένους ασθενείς, ενώ η ανάπτυξη δεύτερων κακοηθειών -χρόνια μετά τη θεραπεία- παραμένει μια απειλή για τους νεότερους ασθενείς που ιάθηκαν από τη νόσο. Στον αντίποδα, η ανθεκτικότητα ενός λεμφώματος στην αρχική θεραπεία αντιμετωπίζεται ακόμα πολύ δύσκολα και έχει συχνά πτωχή πρόγνωση.

Ως αποτέλεσμα, αφενός μεν πρέπει η αρχική θεραπεία να είναι αρκετά ισχυρή ώστε να μην υποτροπιάσει η νόσος, αφετέρου πρέπει να ζυγιστεί προσεκτικά η τοξικότητα για να μειωθεί η πιθανότητα άμεσης ή/και απώτερης επιπλοκής.

Οι νέες θεραπείες για την αντιμετώπιση των λεμφωμάτων

Τα τελευταία χρόνια η αποκρυπτογράφηση της παθοβιολογίας του καρκίνου οδήγησε στην ανάπτυξη νέων, «στοχευουσών» θεραπειών, που δρώντας με εξειδικευμένους μηχανισμούς έχουν κυριολεκτικά μεταμορφώσει τη θεραπεία των αιματολογικών κακοηθειών, παρακάμπτοντας τους μηχανισμούς αντίστασης στην κλασσική χημειοθεραπεία και μειώνοντας την τοξικότητα και τις δυνητικά μοιραίες απώτερες επιπλοκές, όπως για παράδειγμα οι δευτεροπαθείς λευχαιμίες.

Η σημαντικότερη θεραπευτική πρόοδος είναι ίσως η εξέλιξη της ανοσοθεραπείας. Βασίστηκε στη βαθιά ενόραση δύο εμβληματικών ιατρών-ερευνητών των περασμένων αιώνων, του Rudolf Virchow και του Paul Ehrlich που με τις παρατηρήσεις τους θεμελίωσαν τη θεωρητική βάση των σύγχρονων ανοσοθεραπειών.

Ήδη λίγο πριν το τέλος της χιλιετηρίδας, τα πρώτα μονοκλωνικά αντισώματα εναντίον ενός αντιγόνου στην επιφάνεια των Β λεμφοκυττάρων (CD20) βελτίωσαν σημαντικά την επιβίωση των ασεθνών με Β μη-Hodgkin λεμφώματα. Ακολούθησε σειρά αντισωμάτων που αναγνωρίζουν άλλους στόχους σε Β και Τ κύτταρα και βελτίωσαν την πρόγνωση τόσο των Hodgkin, όσο και των μη-Hodgkin λεμφωμάτων.

Καθώς όμως όλα τα παραπάνω αντισώματα έχουν περιορισμούς και δεν είναι πάντα δραστικά, αναπτύχθηκαν τα λεγόμενα αμφιειδικά αντισώματα. Αυτά συνδέονται ταυτόχρονα με ενα καρκινικό αντιγόνο και ένα αντιγόνο των Τ λεμφοκυττάρων του ασθενούς, οδηγώντας έτσι στην ανοσολογική καταστροφή των κακοήθων κυττάρων. Ένας ακόμα ευρηματικός τρόπος ενεργοποίησης του ενδογενούς ανοσολογικού συστήματος εναντίον του καρκίνου είναι οι αναστολείς σημείων ελέγχου. Ο φυσιολογικός ρόλος των πρωτεϊνών αυτών, είναι να εμποδίζουν την υπερβολική ενεργοποίηση των Τ λεμφοκυττάρων, μετά από μια λοίμωξη για παράδειγμα, έτσι ώστε να αποφευχθεί η αυτοανοσία.

Ωστόσο, τα λεμφώματα «εκμεταλλεύονται» αυτόν τον μηχανισμό προς όφελός τους, προκειμένου να ξεφύγουν από την επίθεση των Τ λεμφοκυττάρων. Μπλοκάρωντας τα αντιγόνα αυτά, η ενδογενής αντικαρκινική απόκριση επανενεργοποιείται και ακόμα και προχωρημένα λεμφώματα μπορούν να υφεθούν για μακρό χρονικό διάστημα.

Πέρα όμως από τα τεχνητά αντισώματα, υπάρχουν πλέον οι κυτταρικές θεραπείες, δηλαδή άμεση κινητοποίηση και χρήση ανθρώπινων λεμφοκυττάρων κατά του όγκου. Από τη δεκαετία του 1950 που διενεργήθηκαν οι πρώτες αλλογενείς μεταμοσχεύσεις χρειάστηκαν σχεδόν 60 χρόνια για την ανάπτυξη των «χιμαιρικών» Τ κυττάρων (CAR-T). Τα γενετικά τροποποιημένα αυτά Τ λεμφοκύτταρα φέρουν αντιγονικό υποδοχέα που αναγνωρίζει και συνδέεται με τα αντιγόνα επιφάνειας των λεμφωματικών κυττάρων οδηγώντας έτσι στην εξάλειψη των τελευταίων.

Παρά την ολιγόχρονη εφαρμογή τους, τα CAR-T κύτταρα έχουν επιφέρει επανάσταση στη θεραπευτική των δυσθεράπευτων αιματολογικών νεοπλασμάτων και μπορούν να πετύχουν μακρές υφέσεις ακόμα και σε «καταδικασμένες», παλαιότερα, περιπτώσεις ασθενών.

Εκτός της ανοσοθεραπείας όμως έχουν αναπτυχθεί και άλλες στοχεύουσες θεραπείες όπως οι αναστολείς της σηματοδότησης του Β κυτταρικού υποδοχέα, οι αναστολείς της bcl-2 αντιαποπτωτικής πρωτείνης και διάφορες άλλες. Πέραν της εξαιρετικής δραστικότητας, οι θεραπείες αυτές έχουν εύκολη χορήγηση δίνοντας τη δυνατότητα αποφυγής της ενδονοσοκομειακής νοσηλείας.

Το κόστος των νέων θεραπειών

Ωστόσο, η ιδανική εξέλιξη στον χώρο της θεραπευτικής των λεμφωμάτος επισκιάζεται από το κόστος των νέων θεραπειών και τη δυσχέρεια ορθολογικής εφαρμογής τους εντός του Εθνικού Συστήματος Υγείας.

Τα κολοσσιαία κόστη των νέων θεραπειών μοιάζουν πραγματικά να είναι μη διαχειρίσιμα από οποιοδήποτε σύστημα υγείας και η φράση του νομπελίστα και πρωτοπόρου των μονοκλωνικών αντισωμάτων Cesar Milstein είναι άκρως επίκαιρη: «Η επιστήμη θα εκπληρώσει τις υποσχέσεις τις μόνο όταν τα οφέλη της μοιραστούν στα ίσα με τους φτωχούς της γης».

Ειδικότερα για την Ελλάδα, εκτός του κόστους επιπροστίθενται και οι χρόνιες παθογένειες του ΕΣΥ. Η βαριά υποστελέχωση των περισσότερων Αιματολογικών κέντρων και η απουσία υγειονομικού χάρτη βάση των πληθυσμιακών αναγκών αλλά της εξειδίκευσης και δυναμικής του κάθε κέντρου είναι δυστυχώς μια ακόμη νόσος της χώρας μας που παραμένει ανίατη.

Οι θεραπευτικές εξελίξεις στον καρκίνο, την πρωτη αιτία θανάτου στη Δύση, είναι πράγματι εντυπωσιακές, αλλά η ορθολογική χρήση των πόρων για την υγεία και η επαρκής στελέχωση με εξειδικευμένο ανθρώπινο δυναμικό συνεχίζει να αποτελεί το βασικό φάρμακο για την αντιμετώπισή του.

Γράφει ο Ιωάννης Κοτσιανίδης, Καθηγητής Αιματολογίας στο Δημοκρίτειο Πανεπιστήμιο Θράκης και Δ/ντής της Αιματολογικής κλινικής του Π. Γ. Ν. Αλεξ/πολης